Urine vragenlijst

Persoonsgegevens

Naam*

Geboortedatum*

Gaat het om een kind? Vult u dan a.u.b. hier het gewicht in

Tijdstip opvangen urine*

Gekoeld bewaard?*

Ja
Nee

Geef aan waarvoor u de urine brengt*

U denkt dat u een blaasontsteking heeft
Controle na een kuur

Hoeveel dagen heeft u al klachten?*

Heeft u het afgelopen jaar een blaasontsteking gehad?*

Geef aan welke klachten u heeft:*

Branderigheid tijdens het plassen
Pijn tijdens het plassen
Vaak plassen
Kleine beetjes plassen
Pijn in onderbuik
Pijn in onderrug
Pijn in de zij
Koorts boven 38 graden
Anders, namelijk

Voelt u zich ziek?*

Ja
Nee

Heeft u een katheter?*

Ja
Nee

Heeft u een blaas of nierziekte?*

Ja
Nee

Heeft u diabetes?*

Ja
Nee

Heeft u een allergie voor antibiotica?*

Ja
Nee

Zo ja, welk middel?

Verliest u ongewenst urine (incontinentie) ?*

Ja
Nee

Vragen alleen voor vrouwen

Heeft u vaginale klachten?

Ja
Nee

Heeft u ongewone afscheiding?

Ja
Nee

Menstrueert u nu?

Ja
Nee

Bent u zwanger?

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel weken?

Vragen alleen voor mannen

Heeft u afscheiding uit de penis?

Ja
Nee

Inleveren urine en bellen voor uitslagen

U kunt u urine inleveren via het invalidentoilet (dus niet bij de balie s.v.p.) Voor de uitslag kunt u contact met ons opnemen tussen 13.30 en 14.00 uur.

Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op versturen te drukken gaat u hiermee akkoord. * Verplicht veld.

Formulier urine inleveren Huisartsen Warmenhuizen

Persoonsgegevens

Vragen alleen voor vrouwen

Vragen alleen voor mannen

Inleveren urine en bellen voor uitslagen