Inschrijven

U kunt zich bij onze praktijk aanmelden via het inschrijfformulier.

Dit betreft een voorlopige inschrijving, aangezien wij vanwege de Algemene verordening Gegevensbescherming (AVG) niet alle patiëntgegevens digitaal mogen uitvragen. Wij zien u daarom graag terug op de praktijk voor een persoonlijke kennismaking om uw inschrijving compleet te maken. Wij verzoeken u in dit geval om uw paspoort/ID en verzekeringspas mee te nemen.

Inschrijfformulier voor Huisartsen Warmenhuizen

Persoonsgegevens

Legitimatie en verzekering

Let op: Bij het eerste bezoek aan de praktijk dient u uw legitimatie en zorgverzekeringspas te tonen.

Inschrijven bij huisarts


Vorige huisarts




Delen medische gegevens




Contactpersoon bij noodgevallen

Apotheek – Indien u zich inschrijft bij een apotheekhoudende huisartsenpraktijk hoeft u hier niets in te vullen

Vul, indien u bent verhuisd, in bij welke apotheek u uw medicijnen voortaan wilt ophalen. Wilt u uw huidige apotheek aanhouden, vul dan de gegevens van uw huidige apotheek in.

Medicatieoverzicht

Breng na inschrijven zo spoedig mogelijk een medicatieoverzicht van de apotheek naar uw nieuwe huisartsenpraktijk. Vraag zelf om dit medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek.

Overige medische gegevens

Vergeet u niet om overige medische gegevens met uw huisarts te bespreken, denk aan donorcodicil, griepprik, euthanasieverklaring, reanimatieverklaring of overgevoeligheid/allergisch voor bepaalde medicijnen.